ࡱ> QSPa~>bjbj7Fff Mb b 8<B\ yyy$h#&L Qyyyyy p yjyW" 0 j&j&j& yyyyyyy  yyy yyyyj&yyyyyyyyyb  : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ OSB Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na usBug pn.:  Opracowanie kompletnej dokumentacji projektowo-kosztorysowej dla zadania pn.: "Przebudowa odcinka drogi gminnej Nr 470104 w KBobucku, ul. Witosa" oraz z peBnieniem nadzoru autorskiego prowadzonego przez Gmin KBobuck, o[wiadczam, |e w zamwieniu bd uczestniczyBy ni|ej wymienione osoby: Lp.Imi i nazwisko Zakres wykonywanych czynno[ci WyksztaBcenie /np. wy|sze, [rednie/Kwalifikacje zawodowe/ numer uprawnieD/zakres/rodzaj data uzyskania/inne informacjePodstawa do dysponowania osob1projektant w specjalno[ci drogowej2projektant w specjalno[ci instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodocigowych i kanalizacyjnych3projektant w specjalno[ci instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urzdzeD elektrycznych i elektroenergetycznych & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) UWAGA: 1. W przypadku, gdy Wykonawca polega na osobach fizycznych lub prowadzcych samodzieln dziaBalno[ gospodarcz, nale|y do powy|szego wykazu doBczy jeden z poni|szych dokumentw wodniesieniu do ka|dej z osb: -pisemne, tzn. w oryginale, zobowizanie tych osb do podjcia si peBnienia okre[lonej funkcji wokresie korzystania z nich przy wykonaniu niniejszego zamwienia lu6Fd( * d f z | & ˳˳||vlaUIIh:@1h:@16^JaJhv"hfD~6^JaJhv"hfD~^JaJh _hfD~5aJ hfD~aJh3whfD~aJ h 5aJh h 5@CJKH h 5CJh3wh2R^Jh2R>*CJ^JhHwh2R6CJ^JaJh2RCJ^JaJhHwh2RCJ^JaJh&4h2R^Jh&4h2R>*^Jh&4h2R5>*^Jhnv5>*^Jd( * d & 8 T $$*$Ifa$gdcz$$G$Ifa$gdcz$ ~ $*$G$Ifa$gdczgd:@1$a$gd gd2R& " > B Z 6 8 R T ~ &(ydyyyyUdh*5CJOJQJ^JaJ(h&45CJH*OJQJ^JaJnHtH%h&45CJOJQJ^JaJnHtHh&45CJOJQJ^JaJh2Rh&4CJ^Jh3wh6aJ haJh3whaJhd56\nHtHhfD~56\nHtHhv"hfD~6\^JaJh:@1h:@16^JaJh:@1h:@156^JaJ (f $$Ifa$gdcz$ ~ $*$Ifa$gdcz$ ~ $Ifa$gdcz$ ~ $G$Ifa$gdcz(*@Xdfhjln6ñ|xpeepppU|xphfD~OJPJQJaJnHtHhLMhLMCJaJhdhfD~5hfD~h:@1hLMh&4CJaJh:@1CJaJhLMhfD~CJaJhdh&45 hdh&4hd"h&4CJOJPJQJaJnHtH#hw}h&45CJ^JaJnHtHh&45CJPJaJhw}h&45CJPJaJhw}h&45CJ h&45CJ fhkd$$Ifl<ֈ"U"._7FF F F3F.   t<44 lBap<ytLMhln $$Ifa$gdLM $Ifgdd $$Ifa$gddkd$$Ifl<ֈ"U"._7  3.   t<44 lap<ytLM $$Ifa$gdLM $Ifgdd $$Ifa$gddkd$$IflHֈ"U"._7  3.   t<44 lap<ytLM $$Ifa$gdLM $Ifgdd $$Ifa$gdd"$HR8ƵuufWffhnv6CJOJQJ^JaJhR6CJOJQJ^JaJhnvCJOJQJ^JaJhRCJOJQJ^JaJ#hn hR6CJOJQJ^JaJ#hn hR6CJOJQJ^JaJ h>hRCJOJQJ^JaJ hfD~aJ h2RaJhfD~OJPJQJaJnHtHhdhfD~5hLMhfD~CJaJh:@1h:@1CJaJkdr$$IflHֈ"U"._7  3.   t<44 lap<ytLMH8 45\7<<=gd. r^`rgd. r^`rgd.^gd. ^`gd. & F 7+4.5dd1$gd.$ dh^ `a$gdnv $dha$gdR$a$gd2R 04644455566X7\7`7b7888"9,9n9:ǭsssqsseseTT hUh.B*CJ\aJphh.B*CJaJphU hUh.5B*CJaJphhUh.B*CJaJph3hUh.5B*CJ]^J_HaJnHphtH3hUh.B*CJ\]^J_HaJnHphtH6hUh.>*B*CJ\]^J_HaJnHphtH8h*>*B*CJ\]^J_HaJmHnHphsHtH b -inny dokument (np. umowa zlecenie, umowa o dzieBo) wykazujcy, |e wykonawca bdzie dysponowaB ww. osobami w okresie korzystania z nich przy wykonaniu niniejszego zamwienia, wkopii po[wiadczonej za zgodno[ z oryginaBem przez wykonawc. 2. Z tre[ci ww. zobowizaD i umw musi wynika, |e osoby, na ktrych polega wykonawca, bd peBniBy okre[lone funkcje w okresie korzystania z nich przy wykonaniu niniejszego zamwienia. 3. W przypadku zatrudniania przez wykonawc danej osoby na podstawie umowy o prac wykonawca, ktrego oferta zostanie uznana za najkorzystniejsz, dostarczy zamawiajcemu przed podpisaniem umowy kopie umw o prac z ww. osobami lub kopie zgBoszenia tych osb doZUS. Daty zawarcia tych umw nie mog by pzniejsze ni| termin skBadania ofert wyznaczony w niniejszym postpowaniu przetargowym. Wprzypadku niedostarczenia ww.dokumentw wystpi sytuacja, o ktrej mowa wart.46 ust. 5 pkt 3 ustawy Prawo zamwieD publicznych. W zwizku z powy|szym zamawiajcy zatrzyma wadium inapodstawie art. 94 ust.3 ustawy Pzp dokona wyboru oferty najkorzystniejszej spo[rd pozostaBych ofert. Z wypeBnionego przez wykonawc powy|szego zaBcznika musi wyraznie i jednoznacznie wynika speBnianie warunku, okre[lonego w Rozdz. V ust.2 pkt 2.3     ZaBcznik nr 6 Oznaczenia sprawy: IR.271.006.2019.KB :n:::<<<==================>>>@>R>V>оЫtctTh5CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh`S?5CJOJQJ^JaJhhbjhbUh h.aJ$hUh.5B*CJPJaJph#hUh.5B*CJ]aJphh.5B*CJ]aJph hUh.B*CJ\aJphhUh.B*CJaJph============>h>j>l>n>p>r>t>v>x>z>|>~>gd $a$gd  dgd $dh`a$gd.V>^>`>b>f>h>j>l>n>p>r>t>v>x>z>|>~>ñh h.aJhbhhc#h h 5CJOJQJ^JaJh:@15CJOJQJ^JaJh'A5CJOJQJ^JaJhI+5CJOJQJ^JaJhf5CJOJQJ^JaJ51h0:p&4A .!"#$% $$If!vh#v#v #v #v3#v. #v:V l<  t<,55 5 535. 5/ / / / / /  / Bap<ytLMp$$If!vh#v#v #v #v3#v. #v:V l<  t<,,55 5 535. 5/ / / / / ap<ytLMp$$If!vh#v#v #v #v3#v. #v:V lH  t<,,55 5 535. 5/ / / / / ap<ytLMp$$If!vh#v#v #v #v3#v. #v:V lH  t<,,55 5 535. 5/ / / / / ap<ytLMw666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH t@bt . NagBwek 3"$$ & Fdhx*$@&a$#5KHOJPJQJaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy h`h N Bez odstpw$*$1$a$(KHOJPJQJ^J_H9aJmHsHtH9B@B  0NagBwek p#d22  0 NagBwek Znak> @">  0Stopka p#d.1.  0 Stopka Znak^/B^ 2RDefault 7$8$H$)B*CJPJ^J_HaJmHphsHtHZ/QZ .NagBwek 3 Znak#5CJKHOJPJQJmHsHtH@Bb@ .0Tekst podstawowyxN/qN .0Tekst podstawowy Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ? F DFHJLO& (:V>~>  " fh=~> !8@0(  B S  ?v{  ! 3 = @  ) + @  hh7Y^xyy|}~ ) + / 0 1 3 5 = @ Dhh7Y^xyy}~ ) + / 0 1 3 5 = @ P^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`H;1*(^LMcv< C ?bS1).:@1%X9L~9`S?-CfMNR2RA[Du!\xfD~I+_&4Wnv` *`w?czus*d'A3 ?^OE8f @:::L?  4Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;& * HelveticaI Arial Unicode MS7. [ @Verdana7.*{$ Calibri;(SimSun[SOCMangalMangalC.,*{$ Calibri LightA$BCambria Math"q@l'!s'= = !0 KqHP  $P 2! xxv"; DOMBarbara Klimza Oh+'0X    ,8@HPDOMNormalBarbara Klimza5Microsoft Office Word@G@ޠ@RvW=  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry FEWTData $1Table,z&WordDocument7FSummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q