ࡱ> DFCi bjbj4(LfLf E  bbbbbvvv8,vp%$$$$$$$$((*l$-b$bb*%]]]bb$]$]]:?#t#`*F g:# $@%0p%#.J+J+#J+b#]$$#:p%J+  (: Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE O PRZYNALE{NOZCI DO GRUPY KAPITAAOWEJ przystpujc do postpowania w sprawie udzielenia zamwienia publicznego prowadzonego przez Gmin KBobuck w trybie przetargu nieograniczonego na usBug pn.:  Przebudowa budynku SzkoBy Podstawowej Nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Szkolna 1 w KBobucku w zakresie dostosowania do wymagaD ppo| . prowadzonego przez Gmin KBobuck, o[wiadczam, co nastpuje: o[wiadczam, |e reprezentowany przeze mnie podmiot nie nale|y / nale|y* do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzn. zm.); W zwizku z tym, i| nale|ymy do ww. wskazanej grupy kapitaBowej, skBadamy poni|ej list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej: 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & T  T 4 6 8 »­~lZZTFh3N|CJOJQJ^JaJ h3N|aJ#h$hFh3N|6CJOJQJ^JaJ#h$hFh3N|5CJOJQJ^JaJ#h$hFh3N|5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh|+CJOJQJ^JaJ h|+>*aJh)h|+6CJaJh3wh|+aJ h|+aJh h|+>*CJaJh h|+5>*CJaJh|+5>*aJT  T 6 8 : $1$7$^a$gd3N|$a$gd3N|$1$7$^a$gd3N| $1$7$^a$ 1$7$^gd|+gd|+8 : \ h n p x z |    d l x Ӵ}wm}ib^VOGhh3N|5 h3N|5\hAh3N|\h3N| hwh3N|hqD2h3wh_6aJ h_aJh3wh_aJ hlt(aJh(fh56aJhKh.x 5\aJh(fh56aJnHtH h_h3N|CJOJQJ^JaJhWQCJOJQJ^JaJh3N|CJOJQJ^JaJhqCJOJQJ^JaJ h>!vh3N|CJOJQJ^JaJ: x z R@ $+^+a$gd3N| $^a$gd3N|$a$gdAgdAgd3N| $da$gdlt(gd 1$7$^gd3N| $1$7$a$gdZKx z ~ `PRX>@  l}}}}hZKCJOJQJ^JaJhn|CJOJQJ^JaJ"hn|5B*CJOJQJ^Jph(h3N|h3N|5B*CJOJQJ^Jphh3N|6CJaJh3N|CJaJU hThAhZK h3N|\hAh_Qf h|+H*h|+h|+5h|+h3N|-& & & & & & 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................................................................................. podpis osoby/osb uprawnionej /uprawnionych do reprezentowania wykonawcy . * niewBa[ciwe skre[li Zgodnie z art. 24 ust. 5 pkt 11 ustawy Pzp Wykonawca, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, przekazuje zamawiajcemu o[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w tre[ci niniejszego o[wiadczenia Wraz ze zBo|eniem o[wiadczenia, wykonawca mo|e przedstawi dowody, |e powizania z innym wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia     ZaBcznik nr 4 do SIWZ Postpowanie nr IR.271.025.2019        $ & * , Z $a$gdn|!gdn|^gd3N|l        " $ & ( * , H Z z p^L#hph5CJOJQJ^JaJ#hphp5CJOJQJ^JaJh.x 5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJhj5CJOJQJ^JaJ h3N|hCJOJQJ^JaJ#h3N|h5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh$Fjh$FUhn| hn|>*CJOJQJ\^JaJhn|CJOJQJ\^JaJ hn|h$Fh<#h3N|h5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ21h:pE. A!n"S#S$n% &x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH\`\ ENormalny *$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHZZ E NagBwek 2$@&^@`a$5CJ OJQJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 2/2 E WW8Num2z0OJQJ6/6 E WW8Num2z1 OJQJ^J2/2 E WW8Num2z2OJQJL/!L EDomy[lna czcionka akapitu2./1. E WW8Num1z05L/AL EDomy[lna czcionka akapitu1>/Q> E NagBwek Znak CJ^JaJ:/a: E Stopka Znak CJ^JaJRR E NagBwek2 $xCJOJPJQJ^JaJ@B@ ETekst podstawowyx*/* ELista^JHH EPodpis2  $xx6CJ]^JaJ00 EIndeks $^JRR E NagBwek1 $xCJOJPJQJ^JaJHH EPodpis1  $xx6CJ]^JaJf`f %E Bez odstpw $*$a$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH8@8 ENagBwek p#4 4 EStopka p#XZ@X "3N| ZwykBy tekst !*$CJOJPJQJ^JaJtHF/!F !3N|ZwykBy tekst Znak OJQJ^Jh2h $n|Tekst przypisu dolnego#CJOJPJQJaJnHtHZ/AZ #n|Tekst przypisu dolnego Znak ^JnHtHV/QV Bez odstpw ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] P( DDDDDG8 x l  :  L# @0(  B S  ?ns<@IM25   NQ@  FGLLQC    -EGKLNQ@  EGLLQYPbzP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.YP 0& .x j +Gh|lt(241qD28=$FgHWQqVG]_QfeHqzt3N|n|ZKE|#Ts t A<& |+jSpqEo_  @@@@@(P Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7.*{$ Calibri?= .Cx Courier New;WingdingsI. ??Arial Unicode MS5MangalG. P<*Microsoft YaHeiC.,*{$ Calibri LightA$BCambria Math"qPv'I[vG     0OqHP E! xx糱L Norbert StrzeszynaPiotr ChaliDski  Oh+'0|   , 8 D P\dltNorbert StrzeszynaNormalPiotr Chaliski3Microsoft Office Word@F#@VP@@ F   ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABERoot Entry F+F GData 1Table^+WordDocument4(SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q