ࡱ> LOK,bjbjqq8@eev e 8(\,.f4 @.......$/2h*.!HHH*.XK.H".H.(|*pWo jX)-a.0.l)3z"3(|*3|*tHHHHHHH*.*.HHH.HHHH3HHHHHHHHH  : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: uPzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Nadzr inwestorski nad realizacj zadania pn. Przebudowa drogi gminnej nr 470103 S ul. Akowej na odcinku od ul. 11 Listopada (DW nr 492) do ul. E. Orzeszkowej wraz z budow odwodnienia i uzupeBnieniem o[wietlenia drogowego w KBobucku prowadzonego przez Gmin KBobuck, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, okre[lonych w Rozdziale IV pkt 1 specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).6Fd  ( * d     ɼsaO=6 hShtR"hrht05>*CJOJQJ^J"hrh?5>*CJOJQJ^J"hrh25>*CJOJQJ^JhuhtJOJQJ^Jh3whHw^JaJha-&hHw>*CJ^JaJhHw>*CJ^JaJhHwhHw6CJ^JaJhHwCJ^JaJhHwhHwCJ^JaJhHwCJ^JaJh*CJ^JaJh3whHw5>*CJ^JaJhqhOH5OJQJ^Jd( * d  V X !gd{ $dha$gdt0$dhxa$gd?!$a$gdr $dhxa$gd?gd?!gdHwgdq $ V X z 8 H J t ǶteTFTFTFTeh{56\]nHtH h{h{56\]nHtHh{h{56\nHtHhHwhp56aJhHwhpaJhHwh9aJhHwh6yaJhHwhSaJhHwhaJhHwhaJ hHhg!CJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^Jhr5>*OJQJ^J hShS hSht0 hShO hSh?^ ltBbų}yrkd]VdOdJ}yCkd] hKha7 hHw5 hKhO hKho hKhB hKh hKh hKh#OhHwhHwhHw5h:qyOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJ hHwh:qyCJOJQJ^JaJhHwh aJhHwhXPaJhHwhHwaJl|r#>$$ dh^ `a$gda; bdh^bgd2 $dha$gdt0 !^`gdHw !^`gd' $dha$gd:qydh-DM gdH $dha$gdCLbdnvz(*FHZ\z|̺tcUC#hn hH.6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#h>htJ6CJOJQJ^JaJh'h@xaJ hD aJh'h'aJ h'aJh'CJaJ hKhB hKh@vx"""#X#h#p#r#˺ܩܺtraaPBahHwCJOJQJ^JaJ hHwhnCJOJQJ^JaJ hHwht`CJOJQJ^JaJU#hHwhLC6CJOJQJ^JaJ#hHwh#O6CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ hHwhTCJOJQJ^JaJ hHwh1PCJOJQJ^JaJ hHwh@xCJOJQJ^JaJ hHwh#OCJOJQJ^JaJ#h6z0h>6CJOJQJ^JaJ Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik nr 3 do SIWZ Postpowanie nr IR.271.004.2017.BM PAGE \* MERGEFORMAT1 r####<$>$T$n$r$$$$$$%%"%пyk]K$@$$$$$p%r%''@(B(r((($ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdH $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_"%2%l%n%p%r%%%%%%&(&*&0&6&J&L&d&f&r&&&&&ۻ}}}}lZH#h`ht6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh>fCJOJQJ^JaJ hFh)CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJhuhLC5OJQJ^J#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJ&>'R'T'\'''''((,(.(<(r((ɸweSB1Bwe h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ hFhBQ%CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFh4CJOJQJ^JaJ#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ((((())))(*j********òq`O=#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ hLhPCJOJQJ^JaJhi/~CJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJ h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^Jhuhj^5OJQJ^J((((***++8+J+N+P+T+V+Z+\+`+b++$a$gdHw dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gdt0$dh-DM a$gdH $dha$gd5%****+8+H+J+L+P+R+V+X+\+^+b++++++ܺ{j\N<#h$h$5CJOJQJ^JaJhfDCJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ h%hHwCJOJQJ^JaJhHw5CJOJQJ^JaJh[7jh[7U#h. hOH6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ++++,,,,,$ dh^ `a$gd. $a$+++++++,, , ,,,,,ɷzvd#h. hOH6CJOJQJ^JaJhEi%hNUCJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'hc<CJOJQJU^JaJh[7#hHwhfD5CJOJQJ^JaJ#h$h$5CJOJQJ^JaJ#h$hHw5CJOJQJ^JaJ#h$h 5CJOJQJ^JaJ61h:p.9BP. A!"#$% j" 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666v62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N VNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJNj N tR0Temat komentarza5\mHsHtHP/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV`V Hw Bez odstpw!$a$OJQJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @  HHdddg br#"%&(*+, >$(+, H^`g!d0# AA@H 0(  0(  B S  ?_GoBack  u v u u v x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT  % G  D  s 7M)R$LJ8a;w Hpn >WEi:LLg!,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,d.t0B06z091x14#466[7a7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<c<*'=Xt=>B>L?]?LCfD8hFaGHOHKCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SSNUAVsZY\P[\~]j^@d Pd>ff|gyh-iRjn2=oqr2et0uHw@x6y:qybz{%~i/~O F`D@PH.[mt28)ui&lI\}9l mL1Xe@G]hCGnVt`fu'vh92^qo3iRT+_4q$ ?. 8%?Vv}}3V_f(_hdtJM ,8},S0&-D?j>sREY]B,U+jt25E%wttSM:eF2ZIeyg'wv x @R xx"UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @Calibri5" TahomaACambria Math"1SSGG~~0q q :HP  $P?2!xxRemigiusz StpieDAnna Pastuszka(       Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalAnna Pastuszka2Microsoft Office Word@@R @SM @SM ~՜.+,0 hp|  q   Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry F`o P1Table!)3WordDocument 8@SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStorepuo pWo YRNV3PEWL2YQ==2puo pWo Item 6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q