ࡱ> RUQ!5bjbjoo8Hs-ds-dg e  ZZZZZnnn8t,n]2FF\\\111111146f1QZ1ZZ\\H2\\\Z\Z\1\1\\,<.\z-1-20]2,-#7#7(<.#7Z<.t\11\]2#7  : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: uPzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na usBug pn.: Opracowanie dokumentacji projektowo  kosztorysowej wraz z peBnieniem nadzoru autorskiego dla zadania pod nazw:  Projekt budowy o[wietlenia odcinka ul. Pogodnej w KBobucku , prowadzonego przez Gmin KBobuck, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, okre[lonych w Rozdziale V ust 1, pkt. 1.2 specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU,6Fd  ( * d     ɼsaO=6 hShtR"hrht05>*CJOJQJ^J"hrh?5>*CJOJQJ^J"hrh25>*CJOJQJ^JhuhtJOJQJ^Jh3whHw^JaJha-&hHw>*CJ^JaJhHw>*CJ^JaJhHwhHw6CJ^JaJhHwCJ^JaJhHwhHwCJ^JaJhHwCJ^JaJh*CJ^JaJh3whHw5>*CJ^JaJhqhOH5OJQJ^Jd( * d  V X $dha$gdCL!dgd7 $dha$gdt0$dhxa$gd?!$a$gdr $dhxa$gd?gd?!gdHwgdq $ V X z  L N Ƕzn`RGR>hHwhHwaJh'056nHtHhYhY56nHtHh7~h7~56nHtHhxh7~6nHtHh>{zh7aJ h7aJhHwh9aJhHwh6yaJhHwhSaJhHwhaJhHwhaJ hHhg!CJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^Jhr5>*OJQJ^J hShS hSht0 hShO hSh?N P  6<οwsle^WP^I^Dws hHw5 hKhO hKho hKhB hKh hKh hKh#OhHwhHwhHw5h:qyOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJ hHwh:qyCJOJQJ^JaJhHwh aJhHwhXPaJhHwhHwaJ hHwaJ XZX$&| $dha$gd_$ dh^ `a$gda; bdh^bgd2 $dha$gdt0 !^`gdHw !^`gd' $dha$gd:qydh-DM gdHtVXZ^`ln־xfU h>hRECJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#h>htJ6CJOJQJ^JaJh'h@xaJ h7aJh'h'aJ h'aJh'CJaJ hKhB hKh hKh hKha7LϽxgxVD2V#hHwhLC6CJOJQJ^JaJ#hHwh#O6CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ hHwhTCJOJQJ^JaJ hHwh1PCJOJQJ^JaJ hHwh@xCJOJQJ^JaJ hHwh#OCJOJQJ^JaJ#h6z0h>6CJOJQJ^JaJ#hn hH.6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ>NVX"$:TXhjͿ޿{iW{I{i;huhBQ%6OJQJ^Jh4N<CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ hHwhCJOJQJ^JaJ hHwhoCJOJQJ^JaJ hHwhD?CJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ hHwhnCJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ hHwht`CJOJQJ^JaJ|V*X*,,&-(-X-j-l-^.(/*/$ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdH $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_***R*T*V*X*v******++++0+2+J+L+X++++zllll[I#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh>fCJOJQJ^JaJ hFh)CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJhuhLC5OJQJ^J#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJUhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJ NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik nr 3 do SIWZ Postpowanie nr IR.271.028.2017.LP PAGE \* MERGEFORMAT2 ++$,8,:,B,|,,,,---ɷveSA0 h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ hFhBQ%CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFh4CJOJQJ^JaJ#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ#h`ht6CJOJQJ^JaJ --"-X-j-l-|-R.\.^......$/ͻ{iZiH6i#h8}hd5CJOJQJ^JaJ#hdhd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJ hB,h%wCJOJQJ^JaJ#hB,h%w6CJOJQJ^JaJh%w6CJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ$/(/*/H//////////////00"0$000Ξ|Ξk]K=hdCJOJQJ^JaJ#hhf6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h>hCJOJQJ^JaJ h>h}9CJOJQJ^JaJ h>h4qCJOJQJ^JaJ h>h,SCJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h>hMCJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J#h8}h@d5CJOJQJ^JaJ00001j1l1n111111112±ޠ}kZIZ7#hLh5%6CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>hL1CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ hhL1CJOJQJ^JaJ hh:CJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ hhfCJOJQJ^JaJ*/l1n11112 2 2d2f2042444444$dh-DM a$gdH $dha$gd5%$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1 $dha$gdt0 $dha$gd 22 2 2d2f2 333l333,4.4042444H4´pbQ@ hLh5%CJOJQJ^JaJ hLhPCJOJQJ^JaJhi/~CJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJ h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^Jh5%6OJQJ^J#hLhM6CJOJQJ^JaJH4d4f4v4x4444444444444555565ʹʨ햎yfUG9hfDCJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ h%hHwCJOJQJ^JaJ$h%hHwCJOJQJ^J_HaJ!hHw5CJOJQJ^J_HaJhA+jhA+U#h. hOH6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ444444444455\5^555555$a$$a$gdHw dgd#8$ dh^ `a$gd. 65B5J5R5T5Z5\5^5`5555555555̻}l}Y}lUQM;#h. hOH6CJOJQJ^JaJhA+hY\hEi%hiCJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'h V'CJOJQJU^JaJh_'hHwhfD5CJOJQJ^J_HaJ!h7~5CJOJQJ^J_HaJ!h75CJOJQJ^J_HaJ!hHw5CJOJQJ^J_HaJ!hi5CJOJQJ^J_HaJ!hY5CJOJQJ^J_HaJ61h:p.9BP. A!"#$% "v666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV`V Hw Bez odstpw!$a$OJQJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] H HHdddg N +-$/02H4655  !# |*/45 "H^`g!T # @H 0(  0(  B S  ?v{swnqnqWZdgtw* - d i g i j l m o p r s  2`q, f g i j l m o p r s x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfTxc Y % G   s 7M)R$LJ8a;H %pn >WEi8:LLg!,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,d.'0t0B06z091x14#466a7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L??]?LCfD8hFaGHOHKCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SSAVsZY\j^@d Pd>ff|gyh-iRjn2=oqr2et0uHw@x6y:qy%~i/~7~O F`D@PH.5[mt28){ui7&lI\}9l mL1Xe@G]hCGnt`fu'vi92^qA+o3iRT+_4q ?. 8%?V}3V_f(_hdtJ|M ,8},S-D?j>sREY]B,U+jt25E%wttSMY:eF2ZIeyg 'wg i @L pp pppp*UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)TahomaC.,{ @Calibri LightA$BCambria Math"q Rg,+V'GG   0a a KqHP $P?2!xx*_ Remigiusz StpieD Gmina KBobuck(       Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalGmina Kobuck13Microsoft Office Word@V@-@|@ ՜.+,0 hp|  a   Tytu  !"#$&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSTWRoot Entry FV@1Table%K7WordDocument 8HSummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8IMsoDataStorezWSMU4JN51PDA==2zItem 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q