ࡱ> :<95bjbjii.$ d dI """8Z$~"%uuu$$$$$$$$:(*j%!uuuuu%<%kkkuv$ku$kk:M#t#)`"# $R%0%#.Z+ Z+#Z+#kuuu%%vuuu%uuuuZ+uuuuuuuuu  : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE O PRZYNALE{NOZCI DO GRUPY KAPITAAOWEJ przystpujc do postpowania w sprawie udzielenia zamwienia publicznego prowadzonego przez Gmin KBobuck w trybie przetargu nieograniczonego na roboty budowlane pn.: " Remont Bazienek i korytarzy w budynku Urzdu Miejskiego w KBobucku", o[wiadczam, |e reprezentowany przeze mnie podmiot nie nale|y / nale|y* do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z pzn. zm.); W zwizku z tym, i| nale|ymy do ww. wskazanej grupy kapitaBowej, skBadamy poni|ej list podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej: 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......................................T   T 2 4 6 8 ƿƧtb\N= h>!vh3N|CJOJQJ^JaJh3N|CJOJQJ^JaJ h3N|aJ#h$hFh3N|6CJOJQJ^JaJ#h$hFh3N|5CJOJQJ^JaJ#h$hFh3N|5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh|+CJOJQJ^JaJha-&h|+>*aJ h|+>*aJh)h|+6CJaJh3wh|+aJ h|+aJh*aJh3wh|+5>*aJh|+5>*aJT  T 4 6 8 1$7$gd3N|$1$7$^a$gd3N|$a$gd3N|$1$7$^a$gd3N| $1$7$a$gdug $1$7$^a$gd|+gd|+8 T Z z     0 : ¶zskg_ZgVRMM h3N|\hAh< h|+H*h|+h|+5h|+hh3N|5 h3N|5\hAh3N|\h3N| hwh3N|h25nHtHhkhk5nHtH'hkhk5CJOJQJ^JnHtHho~mho~m5nHtHh3N|CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h,h,CJOJQJ^JaJ h,h3N|CJOJQJ^JaJ   (lZ$&(!gdn|^gd3N| $+^+a$gd3N| $^a$gd3N|$a$gdAgdAgd3N|$a$gdo~m 1$7$^gd3N| (.jrX"&$&*,0268<>BDɷxtlhlhlhlhYho~m5CJOJQJ^JaJh'7jh'7Uhn| hn|>*CJOJQJ\^JaJ hCu>*CJOJQJ\^JaJhn|CJOJQJ\^JaJhn|CJOJQJ^JaJ"hn|5B*CJOJQJ^Jph(h3N|h3N|5B*CJOJQJ^Jphh3N|6CJaJUh3N|CJaJh3N|hA hThA............................................ podpis osoby/osb uprawnionej /uprawnionych do reprezentowania wykonawcy . * niewBa[ciwe skre[li Zgodnie z art. 24 ust. 5 pkt 11 ustawy Pzp Wykonawca, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp, przekazuje zamawiajcemu o[wiadczenie o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w tre[ci niniejszego o[wiadczenia wraz ze zBo|eniem o[wiadczenia, wykonawca mo|e przedstawi dowody, |e powizania z innym wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia.     ZaBcznik nr 4 do SIWZ Postpowanie nr IR.271.013.2018.KB (*(*.046:<@BDr$a$$a$gdo~mgdn|!gdn|D`r;ޠ~zvhn|h'7hhk5CJOJQJ^JaJhc:5CJOJQJ^JaJho~m5CJOJQJ^JaJh6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtH\`\ Normalny *$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHZZ  NagBwek 2@& & F & F$a$$OJQJCJ 5JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 2/2 WW8Num2z0OJQJ6/6 WW8Num2z1 OJQJ^J2/2 WW8Num2z2OJQJL/!L Domy[lna czcionka akapitu2./1. WW8Num1z05L/AL Domy[lna czcionka akapitu1>/Q> NagBwek Znak CJ^JaJ:/a: Stopka Znak CJ^JaJRR NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/* Lista^JHH Podpis2 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^JRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJHH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]f`f  Bez odstpw $*$a$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH8@8 NagBwek  p#4 4 Stopka p#XZ@X "3N| ZwykBy tekst !*$CJOJPJQJ^JaJtHF/!F !3N|ZwykBy tekst Znak OJQJ^Jh2h $n|Tekst przypisu dolnego#CJOJPJQJaJnHtHZ/AZ #n|Tekst przypisu dolnego Znak ^JnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] $ HHHHHK8 D  ( 8@0(  B S  ?ns=@ -{ YPbzP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0`^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.YP 43S/W/R & 4{Cuug"mt]N#TB%c:8=gHQG]L`Fmo~m.`=1Tablen+WordDocument.$SummaryInformation()DocumentSummaryInformation81CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q