ࡱ> TWSk5bjbj8J[f[fu e bbbbbvvv8|*,v3VVlll  3333333M58j3Eb3bbllH]3b b b blbl3b 3b b -B/l3:.3s3032.m84m8(B/m8bB/b 33 ^3m8  (: Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: uPzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonego przez Gmin KBobuck na usBug na usBug pn.:  Wykonanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej pn.:  Projekt o[wietlenia ul. Parkowej w BiaBej wraz z peBnieniem nadzoru autorskiego oraz aktualizacj kosztorysw inwestorskich o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, okre[lonych w Rozdziale V ust 1, pkt. 1.2 specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) 6Fd  ( * d    ɼsaaO="hrht05>*CJOJQJ^J"hrh?5>*CJOJQJ^J"hrh25>*CJOJQJ^JhuhtJOJQJ^Jh3whHw^JaJha-&hHw>*CJ^JaJhHw>*CJ^JaJhHwhHw6CJ^JaJhHwCJ^JaJhHwhHwCJ^JaJhHwCJ^JaJh*CJ^JaJh3whHw5>*CJ^JaJhqhOH5OJQJ^Jd( * d  V X !gd $a$gd$dhxa$gd?!$a$gdr $dhxa$gd?gd?!gdHwgdq  $ V X   ( : F H   zllll\NBhN>`ha56aJhN>`hN>`56^JaJhN>`ha56aJnHtHhN>`ha6aJnHtHhxha6aJnHtHhxhaaJnHtHh>{zhaaJ haaJh h@h h-hCJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^Jhr5>*OJQJ^J hShS hSht0 hShO hSh? hShtR  x &(*,02RXĽxnfb[TMF? hKho hKhB hKh hKh hKh#OhHwhHwhHw5h:qyOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJ hHwhh|h:qyaJh|haJh|haaJnHtHh|ha6aJnHtHhN>`ha6aJnHtH *,tvr>@ $dha$gd_$ dh^ `a$gd bdh^bgd2 $dha$gdt0 !^`gdHw !^`gd' $dha$gd:qydh-DM gdH *0rtvz|ľrr`#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#h>htJ6CJOJQJ^JaJh'h@xaJ h7aJh'h'aJ h'aJh'CJaJ hKhB hKh hKha7hHwhHwhHw5 hHw5 hKhO hKh!0fܽܫwfffUfD hHwhLCCJOJQJ^JaJ hHwhTCJOJQJ^JaJ hHwh1PCJOJQJ^JaJ hHwh@xCJOJQJ^JaJ hHwh#OCJOJQJ^JaJ#hh>6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ Xhpr<>@TnʹʹʚxgVVD#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ hHwhCJOJQJ^JaJ hHwhoCJOJQJ^JaJ hHwhD?CJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ hHwhnCJOJQJ^JaJ hHwht`CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ#hHwhLC6CJOJQJ^JaJ#hHwh#O6CJOJQJ^JaJnr*>*@*H*X******ܼn\N= hFhLCCJOJQJ^JaJhuhLC5OJQJ^J#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJUhuh6OJQJ^JhBQ%6OJQJ^J#hR$h_6CJOJQJ^JaJh4N<CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ**--f-h----.h/j/1 $dha$gd $ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdH $dha$gdV$ dh^ `a$gd_OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik nr 3 do SIWZ Postpowanie nr IR.271.032.2019.SD PAGE \* MERGEFORMAT2 **++ +(+N+P+V+\+p+r++++++++++,d,x,z,,, -򱟍{iXG hFhBQ%CJOJQJ^JaJ hFh4CJOJQJ^JaJ#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ#h`ht6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh>fCJOJQJ^JaJ hFh)CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ ---$-@-B-R-T-b-f-h--------....̺̊{{{ii{XF#h8}hM5CJOJQJ^JaJ hB,h%wCJOJQJ^JaJ#hB,h%w6CJOJQJ^JaJh%w6CJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ.///(/d/h/j/////////////00̺ި{{{j{Y{H{{Y7 h>h}9CJOJQJ^JaJ h>h4qCJOJQJ^JaJ h>h,SCJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h>hMCJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J#h8}h@d5CJOJQJ^JaJ#h8}hd5CJOJQJ^JaJ#hdhd5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ00 0"0T0^0b0d01111 1Z11111޿}oaP}?. hhL1CJOJQJ^JaJ hh:CJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ hhfCJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJ#hhf6CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h>hCJOJQJ^JaJ h>hMCJOJQJ^JaJ h>h,SCJOJQJ^JaJ112262H2J2L222p4r4t44445$ dh^ `a$gd. $dh-DM a$gdH $dha$gd5%$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1 $dha$gdt0111111122262F2H2J2L222L3˺zlZL; h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^Jh5%6OJQJ^J#hLhM6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>hL1CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ hhL1CJOJQJ^JaJL3N3R333333.4l4n4p4r4t4444444444 5ͼzhWFWz h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ hLhPCJOJQJ^JaJhi/~CJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJ h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ 5555555555 5"5$5&5D5R5T5V5v555555555нn]]I'hHwhfD5CJOJQJ^J_HaJ!h|5CJOJQJ^J_HaJ!h35CJOJQJ^J_HaJ!hN>`5CJOJQJ^J_HaJhfDCJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ h%hHwCJOJQJ^JaJ$h%hHwCJOJQJ^J_HaJ!hHw5CJOJQJ^J_HaJh^7jh^7U#h. hOH6CJOJQJ^JaJ555555 5$5&5T5V55555555$ dh^ `a$gd. $a$$a$gdHw dgd#85555555555555555ֿ#h. hOH6CJOJQJ^JaJh^7hY\hEi%haCJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'h V'CJOJQJU^JaJh_61h:p.9BP. A!"#$% "x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV`V Hw Bez odstpw!$a$OJQJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] J HHdddg  n* -.01L3 555  !"$ 155 #H^`g!T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk10799036Z } v{sw|{~ehru$)8 ; r w u w x z { } ~ Ft u  2Zn9( t u w x z { } ~ Zt u x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT/ckN| % G   s 7M)R$JLJ8a;Hpn >WwrEi:LLg!,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,Y-d.t0B06z091x14#466a7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L?]?AALCfD8hFaGHOHKCL#O0OXP1PtRRzHR!VRrR SSAVsZY\j^N>`1d@d Pd>ff|gyh-iRjnn2=oqr#'rt2et0u-%wHw@x6y:qyzXz%~i/~O| hF`D@PH.2[mt28\)ui7&lI\J}9l mL1Xe@G]hCGnnt`fu'v92^qo3iRT+_4q 37J?. 8%?V}3V_f(_hdtJM ,8},S-aD?Nj>s^7REY]B,U+jt;}25E%wttSM:eF]XB2ZIeyg'wu w @@ hh hhh*UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,*{$ Calibri LightA$BCambria Math"qLZ'*w.Sg   !0o o KqHP $P?2!xxU Remigiusz StpieDDarek SuchaDski(       Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalDarek Suchaski9Microsoft Office Word@^в@cy@DA@3  ՜.+,0 hp|  o   Tytu  !"#$%'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRUVYRoot Entry Fъ3X@1Table&8WordDocument 8JSummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KMsoDataStore33AG5QXKUCHKT==233Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q