ࡱ> WZVq.bjbj8@dfdf Kh h 8Q\,$4!"C O[3]3]3]3]3]3]3$58h3]W!!WW3H3O O O W W[3O O {-//z }-. .G330$4.8[08(//8//WWO WWWWW33WWW$4WWWW8WWWWWWWWWh c : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Dostawa destruktu asfaltowego , prowadzonego przez Zarzd Drg i Gospodarki Komunalnej w KBobucku, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12  23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, okre[lonych w Rozdziale V pkt 1 specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13  14, 16  20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6Fd( * d    " ɼn\JC<5 hShO hSh? hShtR"hrht05>*CJOJQJ^J"hrh?5>*CJOJQJ^J"hrh25>*CJOJQJ^JhuhtJOJQJ^Jh3whHw^JaJh9hHw>*^JaJhHwhHw6CJ^JaJhHwCJ^JaJhHwhHwCJ^JaJhHwCJ^JaJh*CJ^JaJh3whHw5>*CJ^JaJhqhOH5OJQJ^Jd( * d  ` b !gdloT $dha$gdt0$dhxa$gd?!$a$gd^`!$a$gdr $dhxa$gd?gd?!gdHwgdq ` b " $ & ̻|rk^QQQQFh0Qh0Q^JaJhCd5\aJnHtHh*k5\aJnHtH h*k5aJh0Qh95aJh0QhloTaJh0QhpaJh0Qh9aJh0Qh6yaJh0QhSaJh0QhaJh0QhaJ h^`hg!CJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^J h^`h^`hrh9 hShO hSh? hSht0& ( L $ & ( * . 0 P V ȷoe\SJAA8h^`hBaJh^`haJh^`haJh^`h#OaJh^`hHwaJh^`hHw5aJ#h^`h:qy5CJOJQJ^JaJ#h^`h@d5CJOJQJ^JaJ#h^`hBQ%5CJOJQJ^JaJ#h^`hR5CJOJQJ^JaJ h^`h:qyCJOJQJ^JaJh0Qh 5aJh0Qh[b06aJh0QhnaJh0Qh[b0aJ"h0Qh0Q5\^JaJnHtH ( * bdfhj% $dha$gd_$dh^`a$gdn $dha$gdn !^`gdHw !^`gd' $dha$gd:qydh-DM gdH$dh^a$gdxm   ,2"6`bdfhj{ra h^`hnCJOJQJ^JaJh^`h@xaJh^`h'aJhPOhD aJ hLaJhPOh0QaJhPOh'aJhPOhBaJhPOhaJhPOhaJhPOha7aJh^`hHwaJh^`hHw5aJh^`hOaJh^`haJh^`hnaJh^`hoaJ#2h <ʹܹucQQccQccQc#h^`hn6CJOJQJ^JaJ#h^`h#O6CJOJQJ^JaJ h^`hLCCJOJQJ^JaJ h^`hTCJOJQJ^JaJ h^`h1PCJOJQJ^JaJ h^`h@xCJOJQJ^JaJ h^`h#OCJOJQJ^JaJ#h^`h>CJH*OJQJ^JaJ h^`hnCJOJQJ^JaJ#h^`hnCJH*OJQJ^JaJ<Vj$$$$$($,$%%%%%&&&&&&&ܺܺ˩˅weeeVVehCdCJH*OJQJ^JaJ#h^`hnCJH*OJQJ^JaJh^`CJOJQJ^JaJ h^`h_CJOJQJ^JaJ h^`hHwCJOJQJ^JaJU h^`hnCJOJQJ^JaJ h^`ht`CJOJQJ^JaJ h^`hnCJOJQJ^JaJ h^`hLCCJOJQJ^JaJ#h^`hLC6CJOJQJ^JaJ& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ............................................................................................................................................................ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/-ych podmiotu/-w, na ktrego/-ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & ..(poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik nr 3 do SIWZ Postpowanie nr WD.261.1.007.2019 %%%&&&&&&''l*n*p*r***+ $dha$gd^` !^`gd^` $dha$gdt0$dh-DM a$gdH$dh^`a$gdn $dha$gdn&&&8':'B'R'''''''''''(( (($(&(L(N(T(̨̺̺̖tttctctRcA h^`h>fCJOJQJ^JaJ h^`h)CJOJQJ^JaJ h^`hnCJOJQJ^JaJ h^`h CJOJQJ^JaJ h^`hLCCJOJQJ^JaJ#h^`hLC5CJOJQJ^JaJ#h^`hXt=5CJOJQJ^JaJ#h^`hd5CJOJQJ^JaJ#h^`hBQ%5CJOJQJ^JaJ#h^`h0QCJH*OJQJ^JaJhnCJH*OJQJ^JaJT(Z(n(p((((())&)*)2)4)d)))))))***ͼͮ{iiWFF h^`h4CJOJQJ^JaJ#h^`hBQ%6CJOJQJ^JaJ#h0Qh46CJOJQJ^JaJh0Q6CJOJQJ^JaJ#h0Qht6CJOJQJ^JaJ#h0QhBQ%6CJOJQJ^JaJh0QCJOJQJ^JaJ h^`h[b0CJOJQJ^JaJ h^`h CJOJQJ^JaJ h^`hLCCJOJQJ^JaJ h^`h>fCJOJQJ^JaJ*j*l*n*p*r***++++ +"+$+|+~+++,,$,ϾygUDDDDD h^`h,CJOJQJ^JaJ#h^`h5CJOJQJ^JaJ#h^`h5%5CJOJQJ^JaJ#h^`h6CJOJQJ^JaJ#h^`h^`5CJOJQJ^JaJh^`5CJOJQJ^JaJ#h^`h^`CJH*OJQJ^JaJ h^`h^`CJOJQJ^JaJh^`h^`aJ h^`aJ h^`hLCCJOJQJ^JaJ h^`hBQ%CJOJQJ^JaJ++++ +"+$+|+~+H-J-L------- dgd#8 $dha$gd^` !^`gd^`$dh-DM a$gdH $dha$gd5% $dha$gdt0$dh^`a$gd^`$,&,*,,,-D-F-H-J-L------------..... . ..,.ͼphddhddhddhddR#hCdhHw5CJOJQJ^JaJh_jh_U#h. hOH6CJOJQJ^JaJ#h^`h^`CJH*OJQJ^JaJ h^`h^`CJOJQJ^JaJh^`h^`aJh^`CJOJQJ^JaJ h^`heCJOJQJ^JaJ h^`hi/~CJOJQJ^JaJ h^`h,CJOJQJ^JaJ h^`hG CJOJQJ^JaJ--.... ..<.>........ $dha$gd^`$a$gdCd$a$gdHw dgd#8,.<.>.^.d.f.l.n.t.v.~.........̺̺̫̙rnjX#h. hOH6CJOJQJ^JaJh_hEi h V'h V'CJOJQJ^JaJhh#hCdhfD5CJOJQJ^JaJ#hCdhJr5CJOJQJ^JaJh.5CJOJQJ^JaJ#hCdhg5CJOJQJ^JaJ#hCdhn5CJOJQJ^JaJ hCdhfDCJOJQJ^JaJ hCdhHwCJOJQJ^JaJ61h:p9BP. A!"#$% "#y666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@666666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N VNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV`V Hw Bez odstpw!$a$OJQJ_HaJmHsHtH X/!X n WW-Absatz-Standardschriftart1111PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] G @ GGJJJM & <&T(*$,,..  %+-. T # @H 0(  0(  B S  ? _Hlk520440695H H v{y|`c&)      / @ E H  : ; H ~r|}} _o|}}6       / @ E H ~r|}}pr{|6 2 3 6 7 : ; ? @ H x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT&.  % G  D  s 7M)R$LJ8a;w CH_pn >WEi:LLg!,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,#S,Q.d.t0B0[b06z091x14#4T566a7et7#8 ,8.9L!;Z);d;i;d;<4N<X<*'=Xt=>B>L?]?LCfD .F8hFaGHOHKLCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SS.7TloTAVsZY\P[\~]j^^`<`3ob@d Pdrd>ff|gyh-iliRj)lxmn2=oqr2et0u5v%wHw@x6y:qybz{%~i/~OgXJr POFCd`D@PH.[mt2n8)ui&lI\}9l mL1Xe@G]hCGnVt`fu'vh92^qo3iqRT+_4q$m ?. 8%8?CVv}0Q}3V_f(_hd*ktJ9M ,8},S0&-D?j>s|REY]B,}wU+jth25E%wttSM:eFI2ZIeyg'w @XG  $UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1)c';z'vgj j !0 KqHP  $P?2!xxux Remigiusz StpieDWitold Liberda(       Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalWitold Liberda18Microsoft Office Word@@Ic+@@K }j  ՜.+,0 hp|     Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXY\Root Entry F }[@Data !1Table)9WordDocument 8@SummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NMsoDataStore`m }z }TJ3AJEKHBD4OCQ==2`m }z }Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q