ࡱ> TWS,bjbjUU8>?? f ,,,8d\,,W1fJJJ0000000$2_5l09JJJJJ0H1J0J0*d, aր,2@+0'10W1T+525(d,d,&5,JJJJJJJ00JJJW1JJJJ5JJJJJJJJJ  : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na usBug pn.:  Odbir i zagospodarowanie odpadw komunalnych z nieruchomo[ci zamieszkaBych, poBo|onych na terenie Gminy KBobuck , prowadzonego przez Gmin KBobuck, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, okre[lonych w Rozdziale V ust. 1 specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6Fd( * d    " ɼn\JC<5 hShO hSh? hShtR"hrht05>*CJOJQJ^J"hrh?5>*CJOJQJ^J"hrh25>*CJOJQJ^JhuhtJOJQJ^Jh3whHw^JaJh9hHw>*^JaJhHwhHw6CJ^JaJhHwCJ^JaJhHwhHwCJ^JaJhHwCJ^JaJh*CJ^JaJh3whHw5>*CJ^JaJhqhOH5OJQJ^Jd( * d  ^ ` Z !gd5 $7$a$gdIG!gd@ > $dha$gdt0$dhxa$gd?!$a$gdr $dhxa$gd?gd?!gdHwgdq ^ `  пxaQE<h3wh.1aJh.156\nHtHh`$hIG5CJ\^JaJ-h`$hIG56CJPJ\^JaJnHtH&h`$hIG56B*CJ\^JphhjPh@ >^JaJhrrh@ >6aJhNHh@ >aJ h9+aJ h@ >aJh3wh@ >aJ hHhg!CJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^J hShSh9 hShO hSh? hSht0 " & X Z \ t 08`ntxz~;~vrkd]VO]H]Cvr hHw5 hKhO hKho hKhB hKh hKh hKh#OhHwhHwhHw5h:qyOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJh:qyCJOJQJ^JaJh5h.16^JaJh3wh.1aJh3wh.16aJ h.1aJZ \ xz2Bdvx$$ dh^ `a$gda; bdh^bgd2 $dha$gdt0 !^`gdHw !^`gd' $dha$gd:qydh-DM gdH$dh^a$gdxm&(2:>TZnrz|~  ֲֻoo]K#hn hyh6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#h>h.16CJOJQJ^JaJhtJ6CJOJQJ^JaJh'h@xaJ hD aJ hIaJ h.1aJh'h'aJ h'aJh'CJaJ hKhB hKh hKh hKha7 "@Bdtvx<>FH\N޾xgVgE3#hHwh#O6CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ hHwhTCJOJQJ^JaJ hHwh1PCJOJQJ^JaJ hHwh@xCJOJQJ^JaJ hHwh#OCJOJQJ^JaJ#h6z0h>6CJOJQJ^JaJ#hn hH.6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJNh4fz$"$F$J$$$$$$$$˺˛ܬwfTBf4h4N<CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ hHwhCJOJQJ^JaJ hHwhoCJOJQJ^JaJU hHwhD?CJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ hHwhnCJOJQJ^JaJ hHwht`CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ#hHwhLC6CJOJQJ^JaJ& & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik nr 3 do SIWZ Postpowanie nr IR.271.063.2019.WS PAGE \* MERGEFORMAT1 $$$.%@%%%((()0)B)D)F))) $dha$gd5%$ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdH$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_$.%@%~%%%%%%%%%4&D&N&`&h&&&&&&&&&&'˼˪˘ˊykykyZyLyLyLykLkh>fCJOJQJ^JaJ hFh)CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJhuhLC5OJQJ^J#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ'\'^'`'d'''(((T(((((ziXG5#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ hFhBQ%CJOJQJ^JaJ hFh4CJOJQJ^JaJ#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ#h`ht6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh[b0CJOJQJ^JaJ(((((0)B)D)F)))F*H*L***(+f+h+ܺzl[J[9[9[9 h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^Jhuhj^5OJQJ^J#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ)j+l+n++++, ,,,,,,, ,N,P,,,,$a$gd*!$a$gdHw dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gd5% $dha$gdt0h+j+l+n++++++++,, ,,,,,,, ,>,N,пyg_[_[_[_[L; h%hHwCJOJQJ^JaJhHw5CJOJQJ^JaJh-jh-U#h. hOH6CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ hLhPCJOJQJ^JaJhi/~CJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJN,P,n,p,r,,,,,,,,,,,,,,|j#h. hOH6CJOJQJ^JaJh-hEi%h9+CJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'hw CJOJQJU^JaJhhh`$h*!5CJ^JaJh`$h*!5CJPJ^JaJh*!CJaJhw|h*!CJaJhHwCJOJQJ^JaJ,,,,,$ dh^ `a$gd. 61h:p9BP. A!"#$% j# 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N VNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJN`N "Hw Bez odstpw!$a$OJQJ_HaJtH N/!N !@ >Bez odstpw ZnakOJQJ_HaJtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] k > IIeeeh   N$'(h+N,, Z $),, I_ah!T  # @H 0(  0(  B S  ?v{y|7:/2$'47        i l p         ( L i l p         ( L M f l x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT>'I>sp% oK  % G  D  s 7M)R$LJ8a;w Hpn >WEi:LL*!g!y",s$<&%5%BQ%p& V'{(9+B,HI,d.t0B0[b06z0.191x14#4T566X7a7et7#8 ,8.9I^9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=@ >>B>L?]?LCfD8hFIGaGHOHKCLUrM#O0OXP1P?QtRRzHR!VR SSNWS*VUAVaVsZY\P[\~]j^.a3obZxb@d Pdrd>ff|gyh-iliRj%)kxmn2=oqr2et0uHw@x6y:qybz{%~i/~LI~O F`D@PH.[<mt28)ui&lI\2I}9l mL1Xe@G]hCGM`nVt`fu'vh92^qo3iRT+_4q$ ?. 8%N?CVv}}M3V_f(_h5dStJ9M ,F8},S0&-D?j>sREY]B,Uq+jth2=5E%wttSM:eF-2'UZIeyg'w  @0_@{4k  $UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaA$BCambria Math"18l'2{gGG nnQ0 JqHP  $P?2!xxRemigiusz StpieDSebastian Wypych(       Oh+'0  0 < H T`hpxRemigiusz StpieNormalSebastian Wypych18Microsoft Office Word@d@R @Dޠ@n՜.+,0 hp|     Tytu !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJLMNOPQRUVYRoot Entry F aրXData  1Table(5WordDocument 8>SummaryInformation(CDocumentSummaryInformation8KMsoDataStore _ր aրN0HZJIXCZKL==2 _ր aրItem  6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q