ࡱ> orn RYbjbjv)v)4tCAgCAg::  8#!Tw!| w/2!!!!!""".......$2_5j.u """"". !!1/%%%" ! !.%".%%V.,@,!0$(d#^n, .G/0w/z,T5#*5,,5 ,%"""..$"""w/""""5""""""""":c : & & & & & & & & & & & & & & & & & piecz firmowa wykonawcy FORMULARZ OFERTY DLA ZAMWIENIA PUBLICZNEGO NA USAUG: Odpowiadajc na ogBoszenie o przetargu nieograniczonym na usBug pn. Nadzr inwestorski nad robotami budowlanymi zwizanymi z realizacj zadania pn.:  Wymiana zrdeB ciepBa w indywidualnych gospodarstwach domowych na terenie Gminy KBobuck wspBfinansowanego w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego ze [rodkw Regionalnego Programu Operacyjnego Wojewdztwa Zlskiego na lata 2014-2020 w ramach Osi Priorytetowej IV Efektywno[ energetyczna, odnawialne zrdBa energii i gospodarka niskoemisyjna, DziaBania 4.3 Efektywno[ energetyczna i odnawialne zrdBa energii w infrastrukturze publicznej i mieszkaniowej, PoddziaBania 4.3.4 Efektywno[ energetyczna i odnawialne zrdBa energii w infrastrukturze publicznej i mieszkaniowej  konkurs. JA / MY NI{EJ PODPISANI & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & dziaBajc w imieniu i na rzecz & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (nazwa firmy dokBadny adres Wykonawcy/Wykonawcw) (w przypadku skBadania oferty przez podmioty wystpujce wsplnie poda nazwy (firmy) I dokBadne adresy wszystkich wsplnikw spBki cywilnej lub czBonkw konsorcjum) OFERUJ** wykonanie przedmiotu zamwienia zgodnie ze wszystkimi wymogami zawartymi wSpecyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. OZWIADCZAM, |e zapoznali[my si z tre[ci SIWZ dla niniejszego zamwienia oraz wyja[nieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiajcego i uznajemy si za zwizanych okre[lonymi w nich postanowieniami i zasadami postpowania. Jestem* / nie jestem* maBym lub [rednim przedsibiorc w rozumieniu przepisw ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 2168). OZWIADCZAM, |e cena oferty za realizacj caBo[ci niniejszego zamwienia wynosi: Cena netto bez podatku od towarw i usBug: ...................................................................... [PLN] (sBownie: ....................................................................................................................... [PLN]) Nale|ny podatek od towarw i usBug VAT & ..%: : .............................................................. [PLN] (sBownie: ....................................................................................................................... [PLN]) RAZEM: Cena brutto tj. z nale|nym podatkiem od towarw i usBug: & & & .& .............................. [PLN] (sBownie: ...................................................................................................................... [PLN]) OZWIADCZAM, |e do realizacji zamwienia publicznego skieruj: inspektora w bran|y sanitarnej speBniajcego wymagania uszczegBowione w Rozdziale XIII SIWZ w pkt. 6, ppkt. 6.2, w osobie & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., ktrego do[wiadczenie okre[lone jest peBnieniem nadzorw wymienionych w poni|szej tabeli: Lp.Zakres wykonywanych czynno[ci inspektora wymienionego w pkt 5Nazwa zadania (opis usBugi polegajcej na peBnieniu nadzoru, w ktrej uczestniczyB wskazany inspektor wraz z podaniem zakresu nadzorowanych robt)1.w bran|y sanitarnej 1. & & & 2. & & & 3. & & & 4. & & &  ZOBOWIZUJEMY SI zrealizowa zamwienie w terminie okre[lonym w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia. OZWIADCZAMY, |e niniejsza oferta wi|e nas przez 30 dni, AKCEPTUJEMY bez zastrze|eD wzr umowy stanowicy zaBcznik do SIWZ, W przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz, umow ZOBOWIZUJEMY SI zawrze w miejscu i terminie jakie zostan wskazane przez Zamawiajcego oraz ZOBOWIZU*`bdfH Z d t    JLNysjjddjdj h _aJh>{zhbFaJ hCjaJh>{zhCjaJ h#aJhXO56aJh#h#56aJh h/6aJh9z56\aJ h9zaJh hrraJh hbFaJh _hbFaJhXOh~8aJh58 hbF5CJh>{zhbF5CJ h~8CJ hbFCJhbF%*`bdfLN#dh^`gd _ #^` #^`gd##d^`gdA#$a$ #r^r`gd*j#B ,B4b,Z6:<P6Żŝy hCjaJ h9zaJ h58aJh#h#aJh9zh'aJh9zh585\aJh9zh58aJh9zhbFaJh9zhbF5aJ hbFaJh>{zhbF5aJ hCj5aJhbFhCjhbFCJaJ h _aJh>{zhbFaJ h~8aJ/,<  &( #r^`rgdr# & Fdx^`gd9z#d^`gdA #^` #$^`a$J  $&(2j,.46<BHLPdfz~h9zh/aJ h#5aJh9zh/5aJh9zhraJh9z hsyhCj hCjhCjhCjh9zhCj5 h'5 h 5 hCj5hrhbF5 h9z5h>{zhJaJ hbFaJ hCjaJh>{zhbFaJ h9zaJ2 !*!4"$$1$Ifa$gdqY$ ~ $G$Ifa$gdqY dhgd/# & Fdx^`gd9z# & Fdx^`gd9z#^gdr BJV  F ! !!*!F!b!!!!!""0"2"4"6":"<"N"b"d"f"طwnh#5CJaJh>6h/CJaJh/CJaJ h>6h/ h>6h/CJKHPJ_H9aJ)h/5CJKHPJ^J_H9aJnH9tH9/h>6h/5CJKHPJ^J_H9aJnH9tH9h/5CJaJh>6h/5CJaJh/CJaJh>6h/CJaJh9zh/aJ&4"6"<"d"f"t"v"o[K::: ~ $G$IfgdqY$$G$Ifa$gdqY$ ~ $G$Ifa$gdqYkd$$Ifl<F Q'FFj =  t'    44 lBapytqYf"j"t"v"z"""""""""""""""8##########Ƽq^J'hMhbF0J5CJOJQJ^JaJ$hMhbF5aJfHq *hMhbF0J5CJOJQJ\^JaJ$hMhbF0JCJOJQJ^JaJhMhbFaJhMhbF5aJ h aJh h aJhXOhXO5aJ h2aJ h>6h/h>6h/5CJaJh/5CJaJhh/CJaJhh/5CJaJv"""""""""aU #d^gdAkd$$IflF Q'j =  t'    44 lapytqY ~ $G$IfgdqY"##$h>l???@@@V@~@ #$$Ifa$gdr; #&^&`gdr;#gdr; # & Fj ^j gdr;# & FVdx^`VgdM# & Fdx^`gdM ###$$Z$r$~$$$$% %0%b%%%>>\>d>f>h>>>?j?l?????????@@@@@@ſݶݣś~wp~~wlphr; hr;hr; hr;hbFhr;hbF5 hw5hMhr;aJ hMhr;hMhbF5!hMhbFaJfHq UhMhGaJ hMaJ hbFaJhMhaJhMhiaJhMhbFaJhMhbF5aJhbF0JCJOJQJ^JaJ)JEMY SI zabezpieczy umow zgodnie z tre[ci SIWZ, OZWIADCZAMY, |e nie uczestniczymy jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie zBo|onej w celu udzielenia niniejszego zamwienia, OZWIADCZAMY, |e zamwienie zrealizujemy: sami * przy udziale podwykonawcw * Zakres zlecany PodwykonawcyFirma Podwykonawcy (w przypadku nie wskazania udziaBu podwykonawcw Zamawiajcy przyjmie, |e caBe zamwienie zostanie wykonane przez Wykonawc, bez udziaBu Podwykonawcy). W przypadku gdy Podwykonawca jest jednocze[nie podmiotem na zasobach ktrego polega Wykonawca na zasadach okre[lonych w art. 22 a ust. 1 ustawy Pzp: Zakres zlecany PodwykonawcyFirma Podwykonawcy  OZWIADCZAMY, |e niniejsza oferta (wraz zaBcznikami) jest jawna i nie zawiera informacji stanowicych tajemnic przedsibiorstwa w rozumieniu przepisw o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Wyjtkiem s, a wic tajemnic przedsibiorstwa stanowi, dokumenty znajdujce si na stronach oferty o numerach:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & Wszelk korespondencj w sprawie niniejszego postpowania nale|y kierowa na poni|szy adres: Imi i nazwiskoAdresNr telefonuNr faksuAdres e-mail Zgadzamy si na przechowywanie i przetwarzanie naszych danych osobowych przez Urzd Miejski w KBobucku. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania sioudzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. Dotyczy o[wiadczenia  pkt 15 Formularza oferty  wymaganego od wykonawcy w zakresie wypeBnienia obowizkw informacyjnych wynikajcych z RODO Wykonawca ubiegajc si o udzielenie zamwienia publicznego jest zobowizany do wypeBnienia wszystkich obowizkw formalno  prawnych zwizanych z udziaBem w postpowaniu. Do obowizkw tych nale| m.in. obowizki wynikajce z RODO, w szczeglno[ci informacyjny przewidziany art. 13 RODO wzgldem osb fizycznych, ktrych dane osobowe dotycz i od ktrych dane te wykonawca bezpo[rednio pozyskaB. Jednak|e obowizek informacyjny wynikajcy z art. 13 RODO nie bdzie miaB zastosowania, gdyiwzakresie, w jakim osoba fizyczna, ktrej dane dotycz, dysponuje ju| tymi informacjami. (art. 13 ust 4). Ponadto wykonawca, musi wypeBni obowizek informacyjny wynikajcy z art. 14 RODO wzgldem osb fizycznych, ktrych dane przekazuje zamawiajcemu i ktrych dane po[rednio pozyskaB, chyba |e ma zastosowanie co najmniej jedno z wyBczeD, o ktrych mowa w art. 14 ust. 5 RODO. W celu zapewnienia, |e wykonawca wypeBniB ww. obowizki informacyjne oraz ochrony prawnie uzasadnionych interesw osoby trzeciej, ktrej dane zostaBy przekazane w zwizku z udziaBem wykonawcy wpostpowaniu, zobowizuje si wykonawc do zBo|enia w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego o[wiadczenia o wypeBnieniu przez niego obowizkw informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO. ............................, dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _ r ........................................................................................ podpis osb uprawnionych doskBadania o[wiadczeD woli wimieniu Wykonawcy orazpiecztka / piecztki     ZaBcznik nr 1 do SIWZ Postpowanie IR.271.047.2020.KB * - Niepotrzebne skre[li. ** - Zamawiajcy dopuszcza odmiany wyrazw wynikajcej ze zBo|enia oferty wsplnej. Wprowadzone zmiany nie mog zmienia tre[ci zaBcznikw. @@@@T@V@|@~@@@@@@@AAAABBBBCCCCBCDCFCĶĥrrrddYddPI hwhr;hwhr;CJh~85CJ\aJhwhr;5CJ\aJhwhr;OJQJ\^JaJhr;CJOJQJ\^JaJ&h~8hr;6CJOJQJ]^JaJ h~8hr;CJOJQJ^JaJhr;hr;5CJ\aJhr;hr;hr;5hr;hr;5\aJhr;5\aJhr;hr;CJaJhr;CJaJhr;CJaJ~@@@@@ +$G$Ifgd<lkd$$IfF05& 44 FaFpytw@@AABBCDC|n` +$$G$Ifa$gdw +$$G$Ifa$gd~8-$ & F^`a$gdM-$a$gdr;.$a$gdw`kd$$IfF4V05&44 FaFf4pytwDCFCHCJCLC +$G$Ifgd<lkdn$$IfF05& 44 FaFpytwFCHCJCLCNCPCfCjCnCpCDDDDDDDDEEFFFFFFFFFFFFFFFFGGG¾›occoooh2hbF5CJaJh~8hbF5CJaJmHsH h~8hbFh~8hbF5CJaJhbF5CJaJ hMhbFhMhbFPJhe.hM h:Kh h hbFhMhbF5hbFCJaJ hwhr;hwhw5CJ\aJhr;5CJ\aJhwhr;5CJ\aJ&LCNCPCEFFFFrnff$G$If# & FVd^`VgdM# & FVdx^`VgdM#$a$`kd:$$IfF4V05&44 FaFf4pytwFFFFFFFGXkd~$$IfF0s # e44 Fap$G$IfXkd$$IfF0s # e44 FapFGGGG0G2GGXkd$$IfF0s # e44 Fap$G$IfXkd$$IfF0s # e44 FapGG.G0G2G4G6GHHHHJ JJJJJ0K2KLLN N8NNOPP4QFQRRRTTTUVUXUUUUUVVVVWjWlWnWpWrWtWvWxWٶٍhDzjhDzUhbFPJaJhbF6CJ]aJhihbF6CJ]aJhih36CJ]aJ h&6>* h&6 h&>*h&hbFh~8hbF5CJaJmHsHh2hbF5CJaJ h~8hbF62G4G6GHJJJ0K2KOrb#dh^`gd&#$V^`Va$gd& #V^`Vgd&# & FVx^`VgdM#^XkdX$$IfF0s # e44 Fap ORTUVUXUUUVWlWnWpWtWvWzW|WWWWWWW$$a$##$F^Fa$ #$^`a$gd& #^`gd&#Vdh^`Vgd&xWzW|W~WWWWWWWWWWWWWWWWWWX2X6XXJYLYNYPYRYƽҕuuuujfhbFhihiCJaJhihiB*CJaJph hihi5B*CJaJphh[w hZhw|5CJaJhZh 5CJaJhZh5CJaJh#5CJaJhZh _5CJaJhZhbF5CJaJhZhbFCJaJhw|hbFCJaJjhDzUhDzWW2XLYNYPYRY#V7$^`Vgdi7$^`gdi21h:p(Q%. A!n"S#S$n% $$If!vh#v#vj #v=:V l<  t',55j 5=/ / / / / BapytqY$$If!vh#v#vj #v=:V l  t',55j 5=/ / / / / apytqY$$IfF!vh#v#v:V F ,55/ / / / 4 FaFpytw$$IfF!vh#v#v:V F4V,55/ / / 4 FaFf4pytw$$IfF!vh#v#v:V F ,55/ / / / 4 FaFpytw$$IfF!vh#v#v:V F4V,55/ / / 4 FaFf4pytw$$If!vh#v #ve:V F5 5e/ / / / 4 Fap$$If!vh#v #ve:V F5 5e/ / / / 4 Fap$$If!vh#v #ve:V F5 5e/ / / / 4 Fap$$If!vh#v #ve:V F5 5e/ / / / 4 Fap$$If!vh#v #ve:V F5 5e/ / / / 4 Fap3x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHb`b (Q%Normalny$*$a$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHrr (Q% NagBwek 5 <@&^`a$$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ./. (Q% WW8Num2z05L/L (Q%Domy[lna czcionka akapitu2L/L (Q%Domy[lna czcionka akapitu1F/!F (Q% NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJB/1B (Q% Stopka ZnakCJOJQJ^JaJN/AN (Q%NagBwek 5 Znak56CJPJ\]aJJ/QJ (Q%Znaki przypisw dolnychH*JoaJ (Q%Styl Verdana 9 ptCJOJQJ^J^/q^ (Q%Tekst przypisu dolnego ZnakOJPJQJ^JR/R (Q%OdwoBanie przypisu dolnego1H*P& P (Q%OdwoBanie przypisu dolnegoH*T* T (Q%OdwoBanie przypisu koDcowegoH*J/J (Q%Znaki przypisw koDcowychJJ (Q% NagBwek2 $xCJPJ^JaJ@B@ (Q%Tekst podstawowyx*/* (Q%Lista^JHH (Q%Podpis2  $xx6CJ]^JaJ00 (Q%Indeks $^JJJ (Q% NagBwek1 !$xCJPJ^JaJH"H (Q%Podpis1 " $xx6CJ]^JaJ|`2| 2r Bez odstpw#$*$^`a$-B*OJPJQJ^J_HaJmHphsHtH8@B8 (Q%NagBwek $p#4 R4 (Q%Stopka %p#\^b\ (Q%Normalny (Web) &wa$CJOJPJQJ^JaJRrR (Q%Tekst podstawowy 21' CJPJaJhh (Q%Tekst przypisu dolnego (a$CJOJPJQJ^JaJ@@ (Q%Zawarto[ tabeli) $DD (Q%NagBwek tabeli*a$5\RC@R ,r;0Tekst podstawowy wcity +x^l/l +r;0Tekst podstawowy wcity ZnakCJOJPJQJ^JaJtHpOp r;Tekst komentarza1 -a$)B*CJOJPJQJ^JaJnHphtHbob r;Default .7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHR/R rStandard/*$1$ CJPJ^J_HmHnHsHtHff r No Indent 01$a$-B*CJOJPJQJ^JmH nHphsH tHtt pTabela - Siatka7:V101\/!\ #/Bez odstpw Znak!B*OJPJQJ^JaJphtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] t DDf"#@FCGxWRY-1584"v""~@@DCLCFF2GOWRY./0234679L# @0(  B S  ? lo Z[{^ h ' 1 [{  ^ h ' 1 ppqqefl[{  ^ h ' 1 ppqqefT%" :L2HP^`P@^@`0^`0`^``^`^`^``^``0^0` z^z`OJQJo(J^J`OJ QJ ^J o(o  ^ `OJ QJ o(  ^ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( Z^Z`OJQJo(*^*`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`5\o(.h ^`hH) pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.T% :LgJ{zXCM r~8!#(a~3:iw|B MTM7}"#pZwns@+&9z2<s|0Gry bFfy.?_JrPN/&3si@p   "$>Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;(SimSun[SO5Mangal7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaI Arial Unicode MSO.  k9Lucida Sans UnicodeC.,*{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1ӅGsg@ 22!0 KqHP r! xx0h Norbert StrzeszynaBarbara Klimza   Oh+'0|   , 8 D P\dltNorbert StrzeszynaNormalBarbara Klimza3Microsoft Office Word@H'@VP@7`3@( ՜.+,0 hp|  2  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]_`abcdeghijklmpqtRoot Entry F0$(s@Data ;1TableC5WordDocument 4tSummaryInformation(^DocumentSummaryInformation8fMsoDataStore0$(0$(0MWSI1QPJNJQ==20$(0$(Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q