ࡱ> NQMaJ-bjbj 8@hGbhGb? eJ J 8&d,2fh1j1j1j1j1j1j1g36jj1Qj1H1h1h1+-`@h,T1102|,6|6(-6-j1j1ZR26J V : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego dotyczcego usBugi nadzoru inwestorskiego, nad realizacj robt budowlanych zwizanych z zadaniem pn.:  Budowa sali gimnastycznej wraz z zapleczem przy Szkole Podstawowej Nr 1 w KBobucku prowadzonego przez Gmin KBobuck, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, okre[lonych w Rozdziale IV pkt 1 specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & 6Fd( * d    " ¸ªªtbPIB;4 hSht0 hShO hSh? hShtR"hrht05>*CJOJQJ^J"hrh?5>*CJOJQJ^J"hrh25>*CJOJQJ^JhuhtJOJQJ^Jh3whHw^JaJh9hHw>*^JaJhHwhHw6CJ^JaJhHwCJ^JaJhHwhHwCJ^JaJhHwCJ^JaJh*CJ^JaJh3whHw5>*CJ^JaJh4hOH0J"d( * d  ` b T V !gdf` $dha$gdt0$dhxa$gd?!$a$gdr $dhxa$gd?gd?!gdHwgdq ` b  2 ʹyiyVPG>h _h|vaJhiVh|vaJ h|vaJ%h7Rh|vB*^JaJnHphtHh=C_B*^JaJnHphtH%h7Rh=C_B*^JaJnHphtHhHwh9aJhHwh6yaJhHwhSaJhHwhaJhHwhaJ hHhg!CJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^Jhr5>*OJQJ^J hShSh9 hShO hSh? P R T V z ż~lZH>62hHwhHwhHw5h:qyOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJ hHwh:qyCJOJQJ^JaJhf`h 5^J_HaJh3wh[b06aJ h[b0aJh3wh[b0aJ hf`aJhf`5^J_HaJh|v56CJ\]aJhiVh|v\aJ h|v5aJh _h|v5aJ LNL$%$ dh^ `a$gda; bdh^bgd2 $dha$gdt0 !^`gdHw !^`gd' $dha$gd:qydh-DM gdH$dh^a$gdxm<BzJLNRT`b~ž붰ududR#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#h>htJ6CJOJQJ^JaJh'h@xaJ hD aJh'h'aJ h'aJh'CJaJ hKha7hHwhHwhHw5 hHw5 hKhO hKho hKhB hKh hKh hKh#O~ @xܽܫveTvCvT2 hHwhLCCJOJQJ^JaJ hHwhTCJOJQJ^JaJ hHwh1PCJOJQJ^JaJ hHwh@xCJOJQJ^JaJ hHwh#OCJOJQJ^JaJ#h6z0h>6CJOJQJ^JaJ#hn hH.6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ$2$B$J$L$$$$%%.%H%ʹʹʘveTB#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ hHwhCJOJQJ^JaJ hHwhoCJOJQJ^JaJ hHwhD?CJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ hHwhnCJOJQJ^JaJU hHwht`CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ#hHwhLC6CJOJQJ^JaJ#hHwh#O6CJOJQJ^JaJ& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik nr 3 do SIWZ Postpowanie nr IR.271.051.2020.SD PAGE \* MERGEFORMAT1 %%p%%%%%L&N&))t)v))))$ dh^ `a$gd+j $dha$gd+j $dha$gdt0$dh-DM a$gdH $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_H%L%\%^%%%%%%%%&H&J&L&N&l&&&ܼp^P?1?h CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJhuhLC5OJQJ^J#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJhuhxm6OJQJ^JhBQ%6OJQJ^J#hR$h_6CJOJQJ^JaJh4N<CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ&&&&'' ''&'('@'B'N'z'''''(r(((((m[J hFh4CJOJQJ^JaJ#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ#h`ht6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh[b0CJOJQJ^JaJh>fCJOJQJ^JaJ hFh)CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ())2)N)P)`)b)p)))))***ͻͻykYK: h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^Jhuhj^5OJQJ^J h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ hFhBQ%CJOJQJ^JaJ))**+++:,<,l,~,,,,,,,,,,$a$gdHw dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gdt0$dh-DM a$gdH $dha$gd5%***+\++++++++,,&,(,6,l,|,~,ͼzhWFWz4#h. hOH6CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ hLhPCJOJQJ^JaJhi/~CJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJ h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ~,,,,,,,,,,,,,,,-- - ---:-<-ŷxfbM-@-B-D-F-H-J-#h. hOH6CJOJQJ^JaJhPRhhhEi h V'h V'CJOJQJ^JaJ,jh V'hw CJOJQJU^JaJ*%h!uCJOJQJ^JaJmHnHu61h:p9BP. A!"#$%  #s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N VNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV`V Hw Bez odstpw!$a$OJQJ_HaJmHsHtH Ra!R 40Wyr|nienie delikatne6B*]ph@@@PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ HHdddg ~H%&(*~,<-J-  %),J- H^`g!T # @H 0(  0(  B S  ?v{y|qthkRU_bor=B? A B D E G H J K  > ? A B D E G H J K c { } > ? { } x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA EfT  % G  D  s 7M)R$LJ8a;w Hpn >W4Ei:LLg!,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,d.t0B0[b06z091x14#4T566a7et7#8 ,8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>B>L?]?LCfD8hFaGHOHKCL#O0OXP1PtRRzHRPR!VR SSAVsZY\P[\~]j^=C_Xia3ob@d Pdrd>ff|gyh-iliRjxmn2=oqr2et0u|vHw@x6y:qybz{%~i/~O F`D@PH.[mt28)ui&lI\}9o>l mL1Xe@G]hCGnVt`fu'vh92^qo3iRT+_4q$ [?. 8%?.CVv}}3V_f(_hdtJ9M ,8},S0&-D?j>f`sREY]B,U+jt!uh25E%wttSM:eF2?CZIeyg'w? A @L pp p ppp$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma7..{$ CalibriA$BCambria Math"1Bg]gGGvv!0: : JqHP $P?2!xxz@AQ Remigiusz StpieDPiotr ChaliDski(       Oh+'0|   , 8 D P\dltRemigiusz StpieNormalPiotr Chaliski6Microsoft Office Word@ @-@6| @Nv ՜.+,0 hp|  :   Tytu  "#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLOPSRoot Entry F`@R@1Table!6WordDocument 8@SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8EMsoDataStore`@`@0ZV3V3CD11RPG==2`@`@Item 2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q