ࡱ> mol[abjbj*rΐΐi$ (((<<<<$`<V'Vu&w&w&w&w&w&w&$)N,F&u(& 'd(u&u&V%@TA&׋<W&a&&'0V'5& ,W4,A&,(A& &&V',  : POLA JASNE WYPEANIA WAAZCICIEL NIERUCHOMOZCI, WYPEANI KOMPUTEROWO LUB RCZNIE, DU{YMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. DEKLARACJA O WYSOKOZCI OPAATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKAADANA PRZEZ WAAZCICIELA NIERUCHOMOZCI ZAMIESZKAAYCH POAO{ONYCH NA TERENIE GMINY KAOBUCK Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z pzn. zm.), zwana dalej ustaw. SkBadajcy: WBa[ciciel nieruchomo[ci w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy. Organ wBa[ciwy do przyjcia deklaracji: Burmistrz KBobucka, ul. 11 Listopada 6, 42-100 KBobuck. Miejsce skBadania deklaracji: Urzd Miejski w KBobucku ul. 11 Listopada 6 42-100 KBobuck (sekretariat  pokj nr 25)A. OBOWIZEK ZAO{ENIA DEKLARACJIOkoliczno[ powodujca obowizek zBo|enia deklaracji 1) Pierwsza deklaracja Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracjiB. DANE SKAADAJCEGO DEKLARACJSkBadajcy: 1) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadajca osobowo[ci prawnejNazwisko i imi / PeBna nazwa & ..............................................................................................................................PESEL (osoby fizyczne) NIP (nie dotyczy osb fizycznych)REGON (nie dotyczy osb fizycznych)Rodzaj podmiotu skBadajcego deklaracj 1) wBa[ciciel wspBwBa[ciciel u|ytkownik wieczysty wspBu|ytkownik wieczysty posiadacz zale|ny (np. dzier|awca, najemca) ............................................................ inny (np. zarzdca) .................................................  ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBYKraj WojewdztwoPowiatGmina Miejscowo[ Kod pocztowy i pocztaUlica Nr domuNr lokalu Nr telefonu *) C. DANE NIERUCHOMOZCI, NA KTREJ POWSTAJ ODPADY KOMUNALNE 2)Miejscowo[Kod pocztowy i poczta Ulica Nr domuNr lokaluNumer/y dziaBki/ek *)   O[wiadczam, |e na terenie nieruchomo[ci wskazanej w cz[ci C zamieszkuje/-j : C 1. -& ........ 3) osoba (osb) /-by nie posiadajca/-ce Karty Du|ej Rodziny C.2 -.............3) osoba (osb) /-by posiadajca/-ce Kart Du|ej Rodziny Na terenie nieruchomo[ci zameldowana/-ych jest & ............ 3) osoba / osb Przyczyn nieobecno[ci& .............. 3) osoby /osb jest..................................................................4))D. OPAATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opBaty okre[lona w Uchwale Rady Miejskiej w KBobucku w sprawie wyboru metody ustalenia opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki takiej opBaty 5) 1. zB/osob Wyliczenie miesicznej opBaty a b c Liczba osb zamieszkujcych nieruchomo[ wskazana w rubryce C1 Stawka opBaty Wysoko[ miesicznej opBaty ( iloczyn liczb podanych w kolumnie D.1 i D.2)  & .................... z~048<dh,.26FDHTtnrv ƾИƾᾌxpxxƾgh8#0J5\h8#CJaJh8#0JCJaJh8#0JCJaJh8#CJPJ^JaJh8#0JCJaJh8#0JCJPJ^JaJh8#0JCJPJ^JaJh8#CJaJh8#0JCJ aJ h8#0JCJaJ h8#5\h8#h8#CJaJh8#5CJ\aJh8#CJaJ(, . pr |~Bkd$$If#%h%  47aZp !$If!$If]^`$a$$$a$~68fq!$-DIfM 7kd$$If#%h%47aZp Bkd{$$If#%h%  47aZp !$If46DFF7kd$$If#%h%47aZp !$If@kd[$$If#%h% @ 47aZp FHvxz|~$IfFf[ !$G$IfK$!$If7kd7$$If#%h%47aZp tvLN$&Y7kdp$$If#%h%47aZp !$Ifikd$$IfF#~ %[       47aZp  4B!$If@kd$$If#%h% @ 47aZp !$-DIfM  @D~.268:<>(>BDRVDHJʿh8#0JCJEHh8#0JCJaJh8#0JCJ EHaJ h8#0J5CJ\aJh8#CJaJh8#5CJEH\h8#0J5CJ \aJ h8#0J5\h8#0JCJ aJ h8#0JCJaJh8#CJaJh8#1BDPRTln!$IfgkdL$$IfF#~ %[       47aZp!$Ifgkd $$IfF#~ %[       47aZp n.(!$If@kd $$If#%h%  47aZp !$-DIfM gd_Nkd $$If\#~ %[ U 47aZp(Okd& $$If0#%47aZp!$If 468:<[YS"$If7kd $$If#%h%47aZp !$Ifgkd $$IfF#%      47aZp TV`bdYBkdr $$IfH%Y& @ 47ap !$-DIfM Okd $$If0H %%47ap!$If JN^d Z!l!p!!!Z"^""######$HHH"HrHtHHHHTJXJZJhJJJJ2K4K6KLKKKLLν΢ǫΚ}ΚΚUjh8#Uh_Nh8#CJaJh_NCJaJh8#CJaJh8#0J5\h8#CJaJh8#0JCJ aJ h8#0JCJaJ h8#5\h8#h8#0JCJ EHaJ h8#0JCJEHaJh8#0JCJaJh8#0JCJEHaJ1d !!n!p!!!eVN!$IfK$!$-DIfM akd $IfK$L$0&Q  47ap!$$-DIfM a$K$!$$-DIfM a$!$$-DIfM a$K$!""\"^"##V##wi^U^ !$$Ifa$ !$$Ifa$K$ !$$Ifa$gd_NK$kd$IfK$L$GF %  $      47ap!$IfK$###HH$HpHrHHHHyyqyyqyyq!$IfK$!$Ifkd$IfK$L$F %  $      47ap .......  & ..........................zB  .........................zB/miesic Liczba osb posiadajcych Kart Du|ej Rodziny ( liczba wskazana w rubryce C2) Stawka opBaty Wysoko[ miesicznej opBaty ( iloczyn liczb podanych w kolumnie D.4 i D.5)  & ........................  ...................zB  ............zB/miesic 3. Aczna wysoko[ miesicznej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ( nale|y wpisa sum opBat z pozycji D.3 i D.6 )  ..............zB/miesic E. OZWIADCZENIE I PODPIS SKAADAJCEGO DEKLARACJ / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKAADAJCEGO DEKLARACJ Zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2135.) wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb naliczania i poboru (lub egzekucji) opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. .................................................................. ........................................................... (miejscowo[, data) (czytelny podpis) Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuBu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r., poz. 1619 z pzn. zm.) Obja[nienia: WBa[ciciel nieruchomo[ci zamieszkaBej jest obowizany zBo|y Burmistrzowi KBobucka deklaracj o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomo[ci pierwszego mieszkaDca. W przypadku zmiany danych bdcych podstaw ustalenia wysoko[ci nale|nej opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wBa[ciciel nieruchomo[ci jest obowizany zBo|y Burmistrzowi KBobucka now deklaracj w terminie 14 dni od dnia nastpienia zmiany. OpBat za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysoko[ci uiszcza si za miesic, w ktrym nastpiBa zmiana. Zgodnie z art. 6o ustawy w razie niezBo|enia deklaracji o wysoko[ci opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, albo uzasadnionych wtpliwo[ci co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz KBobucka okre[li, w drodze decyzji, wysoko[ opBaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorc pod uwag uzasadnione szacunki. ________________________________________ *) wypeBnienie pola nie jest wymagane 1) Nale|y zaznaczy wBa[ciwy kwadrat 2) Dla ka|dej nieruchomo[ci zamieszkaBej nale|y zBo|y odrbn deklaracj 3) Nale|y poda liczb osb 4) Nale|y poda przyczyny nieobecno[ci osoby/osb zameldowanych np. studia poza miejscem zameldowania 5) W przypadku wyboru metody selektywnego zbierania odpadw komunalnych nale|y wybra stawk podstawow, a przy wyborze nieselektywnej zbirki odpadw komunalnych nale|y wybra opBat wy|sz. D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7 HHtIIIVJyysh !$$Ifa$K$!$If!$IfK$}kd$IfK$L$F %  $      47apVJXJjJlJJJJJ4KNK\KK{{{s{{s{{s!$IfK$!$If}kd$IfK$L$F %  $      47ap KKKKLLLL M{{s{{{s!$IfK$!$If}kdv$IfK$L$F %  $      47apLLLM MMMMMOO2Q0R4RhTnTT``````````aa aaaah8#5CJ\aJh8#CJaJh8#0JCJaJh8#CJaJ h8#5\h8#h8#CJaJh8#0JCJaJjh8#U M MMMMMZKK!$-DIfM :kd $IfK$L$J%%47ap !$IfK$akd_$IfK$L$}0%$  47apMMOOOO Q2R4RJRjTlTkBkd$$IfxH%Y&  47ap $$Ifa$ !$$Ifa$@kd$$IfH%Y& @ 47ap lTnTTVY0\\\]]]^``````````aa aaa $ ^a$$ & Fa$$a$aaaa $ ^a$(. A!n"n#n$n% y$$If#!vh5h%#vh%:V   5h%/ 47aZp y$$If#!vh5h%#vh%:V   5h%/ 47aZp c$$If#!vh5h%#vh%:V 5h%/ 47aZp u$$If#!vh5h%#vh%:V @ 5h%/ 47aZp c$$If#!vh5h%#vh%:V 5h%/ 47aZp c$$If#!vh5h%#vh%:V 5h%/ 47aZp $IfK$L$!v h555555555 5 5 #v#v#v#v#v#v#v#v #v #v :V 55555555 5 5 / / / / 47pnNkd$IfK$L$ +@Vl ,,,,47apn$$If#!vh5[ 5 5 #v[ #v #v :V 5[ 5 5 / / / 47aZpc$$If#!vh5h%#vh%:V 5h%/ 47aZp u$$If#!vh5h%#vh%:V @ 5h%/ 47aZp $$If#!vh5[ 5 5 #v[ #v #v :V 5[ 5 5 / / / 47aZp$$If#!vh5[ 5 5 #v[ #v #v :V 5[ 5 5 / / / 47aZp$$If#!vh5[ 5U55 #v[ #vU#v#v :V 5[ 5U55 / / / 47aZp(u$$If#!vh5h%#vh%:V  5h%/ 47aZp $$If#!vh55#v#v:V 55/ / / 47aZp$$If#!vh55 5 #v#v #v :V 55 5 / / / 47aZpc$$If#!vh5h%#vh%:V 5h%/ 47aZp $$IfH!vh55%#v#v%:V 55%/ 47apy$$IfH!vh5Y&#vY&:V  @ 5Y&/ 47ap $IfK$L$!vh55Q #v#vQ :V  55Q / / / / 47p$IfK$L$!vh5 5 5$ #v #v #v$ :V G 5 5 5$ / / / / 47p$IfK$L$!vh5 5 5$ #v #v #v$ :V  5 5 5$ / / / 47p$IfK$L$!vh5 5 5$ #v #v #v$ :V 5 5 5$ / / / 47p$IfK$L$!vh5 5 5$ #v #v #v$ :V 5 5 5$ / / / 47p$IfK$L$!vh5 5 5$ #v #v #v$ :V 5 5 5$ / / / 47p$IfK$L$!vh55$ #v#v$ :V } 55$ / / / 47pe$IfK$L$!vh5%#v%:V J5%/ 47p u$$IfH!vh5Y&#vY&:V @ 5Y&/ 47ap y$$IfH!vh5Y&#vY&:V x  5Y&/ 47ap ^% 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH``` Normalnydd*$1$9D$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy LoL Domy[lna czcionka akapitu1*/* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/!* WW8Num1z2*/1* WW8Num1z3*/A* WW8Num1z4*/Q* WW8Num1z5*/a* WW8Num1z6*/q* WW8Num1z7*/* WW8Num1z86/6 Znaki numeracjiHH Tekst dymka ZnakOJQJCJaJbob Normalny1dd*$1$9D$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9LL NagBwek1*$x$OJQJCJaJHB@H Tekst podstawowy *$x*/* Lista*$@@ Legenda1*$xx $6].. Indeks *$ $BOB Zawarto[ tabeli!*$ $JO"J NagBwek tabeli "$a$*$5\F2F Tekst dymka#*$OJQJCJaJ:B: Zawarto[ ramki$PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  # #&r JLa 4~FBd!#HVJK MMlTaa!"#12356788  @ j(  n  c $"? n  c $"? n  c $"? n  c $"? n  c $"? n  c $"? n  c $"? 6 3  9,YV T yT yTyTTjTjTEH E G *.iA A  h^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`.8^8`.^`.^`.p^p`. ^ `.@ ^@ `. ^ `.^`.WW8Num1_N8#ik@ A A lA A p ppppppp p"pHUnknown G* Times New Roman5Symbol3. * ArialgAndale Sans UIArial Unicode MS5. *aTahomaO.  k9?Lucida Sans Unicode5Mangal9. "[ Segoe UIACambria Math"A hiAg DךAG 0 0! 0\2 P_N!xxAnna Pastuszka   Oh+'0l   ( 4 @LT\dNormalAnna Pastuszka2Microsoft Office Word@Ik@bR@ CM@׋՜.+,0 hp   UM Kobuck0 \  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ABCDFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijknRoot Entry F׋pData :y1TableE,WordDocument*rSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q