ࡱ> UXT7bjbjo>o>8N T T#f 8t42f"""1111111$46X2Q"""""2Hn2"*1"1g,W.`4ԄL -1202!-67L7,W.7W."""""""22"""2""""7"""""""""  : Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: uPzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na usBugi dot. wykonania dokumentacji projektowej (z elementami projektu wykonawczego) oraz kosztorysowej wraz z nadzorem autorskim oraz aktualizacj kosztorysw inwestorskich dla: Zadania inwestycyjnego Gminy KBobuck pn.:  Przebudowa drogi gminnej ul. Jana DBugosza w KBobucku (III etap)- odcinek od ul. Ogrjcowej do ul. Zamkowej , Zadania inwestycyjnego Przedsibiorstwa Wodocigw i Kanalizacji Okrgu Czstochowskiego SpBki Akcyjnej w Czstochowie pn.: "Przebudowa sieci wodocigowej w ul. Jana DBugosza w KBobucku na odcinku od ul. Ogrjcowej do ul. Zamkowej wraz z przebudow, wymian i przepiciem przyBczy wodocigowych", prowadzonego przez Gmin KBobuck, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp, okre[lonych w Rozdziale V ust 1, pkt. 1.2 specyfikacji istotnych warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6Fd  ( * d     ɼsaO=6 hShtR"hrht05>*CJOJQJ^J"hrh?5>*CJOJQJ^J"hrh25>*CJOJQJ^JhuhtJOJQJ^Jh3whHw^JaJha-&hHw>*CJ^JaJhHw>*CJ^JaJhHwhHw6CJ^JaJhHwCJ^JaJhHwhHwCJ^JaJhHwCJ^JaJh*CJ^JaJh3whHw5>*CJ^JaJhqhOH5OJQJ^Jd( * d  T V < > !dgd $dha$gdt0$dhxa$gd?!$a$gdr $dhxa$gd?gd?!gdHwgdq $ T V x : < >  ú~u~l~XlG h/hCJOJQJ^JaJ&h/h56CJOJQJ^JaJh/haJh56aJhb"h56aJ haJ h7aJhHwh9aJhHwh6yaJhHwhSaJhHwhaJhHwhaJ hHhg!CJOJQJ^JaJh?hO5>*OJQJ^J hShS hSht0 hShO hSh?> prDFbd,<^w bdh^bgd2 $dha$gdt0 !^`gdHw !^`gd' $dha$gd:qydh-DM gdH $dha$gdCL 7$^gd$ & FVd*$7$^`Va$gd BDF^"JX^bȷrh`\UNG@9G2G hKhO hKho hKhB hKh hKh hKh#OhHwhHwhHw5h:qyOJQJ^J#hHh:qy5CJOJQJ^JaJ#hHh@d5CJOJQJ^JaJ#hHhBQ%5CJOJQJ^JaJhR5CJOJQJ^JaJ hHwh:qyCJOJQJ^JaJ&hh 56CJOJQJ^JaJ h/hCJOJQJ^JaJ#h/h6CJOJQJ^JaJbdhj$(>DX\bprĻĵĵĬxxfT#hn hyh6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJ h>ha;CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ#h>htJ6CJOJQJ^JaJh'h@xaJ h7aJh'h'aJ h'aJh'CJaJ hKhB hKh hKh hKha7hHwhHwhHw5 hHw5:<^npr68@BVH޾xgVgE3#hHwh#O6CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ hHwhTCJOJQJ^JaJ hHwh1PCJOJQJ^JaJ hHwh@xCJOJQJ^JaJ hHwh#OCJOJQJ^JaJ#h6z0h>6CJOJQJ^JaJ#hn hH.6CJOJQJ^JaJ#hn hyh6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h>hyhCJOJQJ^JaJ h>hRECJOJQJ^JaJ^pr**&+8+:+++H.J.... $dha$gd+j$dh-DM a$gdH $dha$gdV$ dh^ `a$gd_ $dha$gd_ $dha$gdt0$ dh^ `a$gda;Hb.`t**@*D********˺˛ܬwfTBf4h4N<CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ hHwhCJOJQJ^JaJ hHwhoCJOJQJ^JaJU hHwhD?CJOJQJ^JaJhHwCJOJQJ^JaJ hHwhnCJOJQJ^JaJ hHwht`CJOJQJ^JaJ hHwhLCCJOJQJ^JaJ#hHwhLC6CJOJQJ^JaJ& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & .............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik nr 3 do SIWZ Postpowanie nr: IR.271.029.2017.WS PAGE \* MERGEFORMAT3 *&+8+:+x+z++++++++.,>,H,Z,b,,,,,,,,Ͻ|k]k]kLk>k>k>kh>fCJOJQJ^JaJ hFh)CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ hFhLCCJOJQJ^JaJhuhLC5OJQJ^J#hX<hXt=5CJOJQJ^JaJ#hX<hd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#hX<hBQ%5CJOJQJ^JaJhuhBQ%6OJQJ^J#hR$h_6CJOJQJ^JaJ hR$h_CJOJQJ^JaJ,,,---@------F.H.^.z.ziXG5#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h hLCCJOJQJ^JaJ hFhBQ%CJOJQJ^JaJ hFh4CJOJQJ^JaJ#hsZhBQ%6CJOJQJ^JaJ#h`h46CJOJQJ^JaJ#h`ht6CJOJQJ^JaJ#h`hBQ%6CJOJQJ^JaJ hsZhtCJOJQJ^JaJh>fCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJz.|........///0N0R0T0ܺyhVGV5#hdhd5CJOJQJ^JaJhd5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJ hB,h%wCJOJQJ^JaJ#hB,h%w6CJOJQJ^JaJh%w6CJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J#h`h+j6CJOJQJ^JaJ hsZh+jCJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h+jCJOJQJ^JaJ#hsZh+j6CJOJQJ^JaJ.../0022>3@3p3333335 $dha$gd5%$ dh^ `a$gd#4 $dha$gdL1 $dha$gd $dh-DM a$gdH $dha$gdt0$ dh^ `a$gd+jT0b000001111(1.10161N1R1X1Z1\11111ɻzizXzzG9hCJOJQJ^JaJ h>hCJOJQJ^JaJ h>h}9CJOJQJ^JaJ h>h4qCJOJQJ^JaJ h>h,SCJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h>hMCJOJQJ^JaJhuhj^5OJQJ^J#h8}h@d5CJOJQJ^JaJ#h8}hM5CJOJQJ^JaJ#h8}hd5CJOJQJ^JaJ1N2P2R2X2Z22222233,3.3:3νn\J9(9 h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>hL1CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ#hhL16CJOJQJ^JaJ hhL1CJOJQJ^JaJ hh:CJOJQJ^JaJ hFh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ h h CJOJQJ^JaJ hhfCJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJ#hhf6CJOJQJ^JaJ:3p33333334444&5h55555p___N= hLhPCJOJQJ^JaJ h>heCJOJQJ^JaJ h>hi/~CJOJQJ^JaJ h>hG CJOJQJ^JaJ h>h,CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^J#h:h5%5CJOJQJ^JaJhuh6OJQJ^Jh5%6OJQJ^J#hLhM6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hhL1CJOJQJ^JaJ556646F6J6L6P6R6V6X6\6^66666 777$a$gdLo$a$gdHw dgd#8$ dh^ `a$gd. $dha$gd5% $dha$gdt0555555546D6F6H6L6N6R6T6X6Z6^6|6666˺ݗzgVHhHwCJOJQJ^JaJ h%hHwCJOJQJ^JaJ$h%hHwCJOJQJ^J_HaJ!hHw5CJOJQJ^J_HaJh_jh_U#h. hOH6CJOJQJ^JaJ h>h4N<CJOJQJ^JaJ h>h5%CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ#hLh5%6CJOJQJ^JaJ hLh5%CJOJQJ^JaJ666666666777 7 77777okgcQ#h. hOH6CJOJQJ^JaJh_hY\hEi%hLoCJOJQJ^JaJmHnHu h V'h V'CJOJQJ^JaJ)jh V'h V'CJOJQJU^JaJh_'hHwhfD5CJOJQJ^J_HaJhLo5CJOJQJ^JaJ#hLohLo5CJOJQJ^JaJhLoCJOJQJ^JaJ hLohfDCJOJQJ^JaJ777$ dh^ `a$gd. 61h:p.9BP. A!"#$% j" 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@  Akapit z list ^m$j+ j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f 2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> @> Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJV V tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBj B tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJX X tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJV`V Hw Bez odstpw!$a$OJQJ_HaJmHsHtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  N IIeeeh bH*,z.T01:3567  !"$%> ^.577 #&I_ah!T  # @H 0(  0(  B S  ?v{sw%,/,/  ! $ 1 4 } ! & #%&()+,./cc"#%&()+,./GVWXjx Er;A_S$pjz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h'.^.`56CJOJQJ^JaJo(hH.h ^`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h ]L^]`LhH.h -^-`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA E_S$>fT"c % G   s 7M)R$LJ8a;Hpn >WEi:LLg!z$,s$<&%5%BQ%p& V'{(B,HI,d.'/t0B06z091x14#466a7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>O>L?]?ALCfD8hFaGHOHKCL#O0OXP1PtRRzHR!VR SSAVsZY\j^6^\7^@d Pd>ff|gyh-iRjnnLo2=oqr2et0uHw@x6y:qyXz%~i/~O F`D@PH.[mt28)ui7&lI\}9l mL1WAXe@G]hCGnt`fu'v/[92^qo3iRT+_4q 8?. 8%?V}3V_f(_h_d8tJM ,8},S-D?j>sREY]B,U+jt;}25E%wttSM":eFsg2ZIeyg'w#%@XMLXX XXXX*UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @Calibri5. *aTahomaA BCambria Math"qUGgJVGG   Q0 KqHX  $P?2!xxRemigiusz StpieDwypych,        Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalwypych7Microsoft Office Word@e@-@@}u ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKMNOPQRSVWZRoot Entry F0Y@1Table(@7WordDocument 8NSummaryInformation(DDocumentSummaryInformation8LMsoDataStore:`4ԄNZDIKHD4K==2:`4ԄItem PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q